Главный патологоанатом Новосибирской области, заведующий кафедрой патологической анатомии НГМУ Александр Надеев рассказал Сиб.фм, из-за чего нагрузка на морги Новосибирска увеличилась в два раза, по какой причине могут отказаться от вскрытия тела и почему трупы не подходят для чёрного рынка трансплантологии.

За время пандемии количество тел в новосибирских моргах выросло на 50 %. Как объяснил главный специалист Минздрава Новосибирской области по патологической анатомии Александр Надеев, это отразилось не только на внутреннем распорядке, но также повлияло и на механизм определения причины смерти. Отразился ли COVID-19 на зарплатах патологоанатомов, когда можно наложить запрет на отказ от вскрытия тела и почему не все медики могут перейти в патологоанатомическую службу, Александр Надеев объяснил в интервью Сиб.фм.

Александр Петрович, каждый новый штамм коронавируса в чём-то отличается от предыдущего, а отражается ли это на внутренних органах?

— Говорить о какой-то специфичности морфологической картины в зависимости от штамма пока не приходится. Как правило, при вскрытии сразу понятно, что человек скончался именно от коронавируса. Например, лёгкие резко увеличиваются в размерах и приобретают багрово-красный цвет, а на разрезе видно характерный лаковый блеск. Можно заметить выраженные тромбозы и тромбоэмболию — циркуляцию по току крови в лёгких оторвавшихся тромбов.

При использовании светового микроскопа картина зависит от давности заболевания. Если человек умирает в ранние сроки заболевания, преобладают расстройства кровообращения — кровоизлияние и полнокровие. Наблюдается и утолщение межальвеолярных перегородок: вирус целенаправленно поражает клетки, которые выстилают альвеолы изнутри, их ядра увеличиваются и приобретают необычный вид. Чем больше срок, тем выраженнее признаки фиброза.

А неповреждённые лёгкие — мягкие, сероватого цвета, с воздушными альвеолами и тонкими межальвеолярными перегородками: это помогает газообмену между кислородом из воздуха и кислородом, который переходит в сосуды.

Есть мнение, что если не могут определиться с причиной смерти, всё чаще выставляют ковид — так ли это?

— Когда речь о пандемии, коронавирусная инфекция по тяжести состояния и занимает первое место. Если же есть другие заболевания, которые перекрывают ковид, на первое место вынесут их. Новая коронавирусная инфекция может поспособствовать обострению и декомпенсации хронических заболеваний — тогда мы строим диагноз в зависимости от того, что преобладает в механизме наступления смерти.

В любом случае мы ориентируемся не только на патологическое исследование, но также на данные клинического и вирусологического обследований.

Сейчас мы отмечаем некоторое омоложение пациентов с COVID-19, но в общем срезе молодёжь умирает меньше: показатели младенческой смерти и смерти в трудоспособном возрасте по Новосибирской области стали ниже. Здесь существенный вклад носит и оказание медпомощи, и своевременное выявление заболеваний, и профилактика, и направленность на здоровый образ жизни.

Какими способами защиты пользуются патологоанатомы при работе с телами умерших от коронавируса?

— Всё точно так же, как в ковидных госпиталях. Каждое такое исследование проводится в индивидуальных средствах защиты: одноразовый халат, фартук, бахилы, маска, защитный экран, двойные перчатки. На обычном же вскрытии нет масок, перчатки обычные...

А если о наличии инфекционного заболевания стало известно только непосредственно на вскрытии?

— Если речь о группе особо опасных инфекций, например, холера или сибирская язва, есть особый план действий. Изолируется весь персонал, который работал с данным объектом, ставятся в известность санитарно-эпидемиологическая служба и главный врач, и после этого ждут приезда специалистов. И конечно, весь биоматериал, который получен при проведении вскрытия, должен быть обеззаражен.

Справляются ли с пандемийной нагрузкой местные морги?

— Нагрузка действительно возросла: количество тел увеличилось примерно на 50 %. Но служба с ситуацией справляется за счёт того, что получается маневрировать кадровым составом. На постоянной основе у нас функционируют ковидные госпитали в ГКБ №11 и инфекционной больнице, остальные открываем по мере необходимости.

Некоторые морги находятся прямо в красных зонах, и, конечно, это отразилось не только на защитных мерах и санитарной уборке помещений. Здесь и изоляция тела от родственников, и его «бесконтактная» выдача.

А как поступают с невостребованными телами?

— Для начала они должны быть идентифицированы, для этого привлекаются правоохранительные органы.

В каких-то случаях найти родственников не удаётся: тогда захоронение осуществляет медучреждение, которое заключают договор с ритуальной службой.

Иногда родственники обнаруживаются сами, но попозже: : например, если болеют целой семьёй, и нужно ждать выздоровления. Но обычно тело находится в больничном морге две недели.

Есть ли болезнь, которая на вскрытии выглядит красиво?

— Давайте назовём это «имеет яркие патологоанатомические морфологические изменения». Например, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью печень напоминает мускатный орех, и такую картину зовут «мускатная печень». Или при амилоидозе в селезёнке происходят такие изменения, которые называют «саговой селезёнкой» (Напоминающие зёрна саго. — Прим. ред.). Причём эти сравнения считаются устоявшимися не один десяток лет, все медики их используют и понимают, о чём речь.

Всегда ли обязательно вскрытие, или есть ситуации, в которых можно обойтись без него?

— Случаи, когда нельзя отказываться от вскрытия, чётко определены. Например, отказ от вскрытия недопустим при смерти от новой коронавирусной инфекции: только так мы можем обеспечить правильную статистику и понять механизм развития болезни, а значит, производить верную диагностику и лечение.

Отказываются от вскрытия чаще всего по религиозным мотивам, и это фиксируется. Кстати, среди патологоанатомов верующие тоже встречаются: у меня среди коллег точно есть христиане. Но мы живём в таком правовом поле, где у родственников умершего могут возникнуть вопросы о правильности назначенного лечения, диагностике, методике исследования... Тогда отказ приводит к гораздо большим проблемам, но у нас в области процент вскрытия умерших тел достигает 80-90 %.

Но сегодня 70 % работы патологоанатома — не вскрытие, а исследование прижизненно взятого материала. Сегодня все органы и ткани человека можно исследовать прижизненно морфологически.

Да и в лечебном диагностическом процессе мы присутствуем весьма активно: нас нередко привлекают к консультациям, и мы общаемся с пациентами по всем правилам врачебной беседы.

Насколько велика вероятность столкнуться с патологоанатомом, торгующим органами?

— Нулевая! Во-первых, чтобы трансплантировать орган, создаётся специальная комиссия, которая даёт разрешение на это — и не всякое медучреждение вообще может этим заниматься. Во-вторых, требуется согласие родственников или самого человека, написанное до смерти. Забрать орган просто так не получится, есть же и определённая градация по времени.

Чёрный рынок трансплантации — это же, как правило, не умершие.

Это люди, которые продают свои органы, потому что им нужны деньги, либо те, кто захвачен насильно, как в истории с Косовом (Расследование торговлей человеческими органами в автономном крае Сербии. — Прим. ред.). Но в пределах патологоанатомической службы это просто невозможно, думаю.

Существует мнение, что вместо органов в тело помещают вату и даже ветошь?

— Начнём с того, что во время вскрытия от каждого органа берётся несколько кусочков для светооптической микроскопии: вскрытие обязательно дополняется гистологическим исследованием, чтобы уточнить характер морфологических изменений.

Затем удалённые органы заворачиваются в материю, смоченную фиксирующим раствором — формалином — и зашиваются обратно. Если этого не сделать, тело может потечь, так как все секреты и биологические жидкости пойдут наружу. Конечно, постепенно эта материя разлагается внутри, но никаких последствий это не несёт.

Когда пропадает страх прикосновения к мёртвому телу?

— Если он вообще есть — надо из медицины очень быстро уходить.

Для нас труп — это биологический объект, который нужно исследовать и понять причину смерти, но никак не предмет страха или отвращения.

В конце концов, бывают такие пациенты, к которым не каждый врач сможет подойти, а труп — ну что он, лежит себе на столе спокойненько.

Вообще есть хорошее выражение: «Мёртвые учат живых», поэтому патологоанатомическое вскрытие считается ещё и обучением для врача. По этой причине в правовых документах зафиксировано, что лечащий врач должен присутствовать на вскрытии: так он сможет увидеть и понять, почему наступил летальный исход.

Может ли патологоанатом уйти в другую область медицины?

— Можно, но не уходят. А вот наоборот, в патологоанатомы, очень даже уходят — чаще всего из хирургов.

В патанатомию нельзя уйти из любой специальности, только из судебной медицины и хирургии.

Остальным медикам придётся переучиваться: снова поступать в ординатуру, уже на двухгодичный курс по патологической анатомии. А вот судмедэксперт может пройти переподготовку за четыре месяца. Патологоанатом может подрабатывать судмедэкспертом, но для этого тоже понадобится переучиться. А вот уйти в хирургию не получится, так как у нас служба диагностическая, а хирургия — клиническая.

Какова средняя зарплата патологоанатома по области? Ощущается ли дефицит кадров в этой сфере?

— Если не учитывать ковидные деньги — от 40 до 70 тысяч. Конкретная сумма зависит от территории, стажа, наличия категории, объёма работы...

Думаю, патологоанатом на полной ставке с высшей врачебной категорией и стажем 15-20 лет будет получать тысяч 50-60.

Определённый дефицит кадров по-прежнему есть, в том числе из-за того, что молодые специалисты уезжают в столичные города. Но так как сейчас на кафедре патологической анатомии готовится много специалистов, потихоньку удаётся его перекрыть.

Патанатомия стала востребована у студентов: условия улучшаются, да и сама специальность многогранна. Мы работаем с терапевтами, хирургами, педиатрами, гастроэнтерологами, дерматологами — это даёт очень широкий кругозор.

К тому же многие прорывные тенденции в медицине нередко начинаются именно с морфологии: например, ряд онкозаболеваний стали излечивать благодаря применению таргетной (Адресной. — Прим. ред.) терапии, многие аспекты для назначения которой основываются на результатах морфологических исследований. В них можно оценить качество процесса: опухолевый он или воспалительный. Тем более морфологическая диагностика по-прежнему остаётся «золотым стандартом»: УЗИ, МРТ, КТ не дают настолько качественной верификации, как патологически-морфологический метод.