Хирургией не занимаются небожители

Есть ли место суевериям в операционной? И как на самом деле стоит относиться к своему здоровью, чтобы минимизировать риск попадания на операционный стол? Корреспондент Сиб.фм провёл день в клинике Мешалкина и узнал, в чём заключается профессиональное счастье врача, куда шагает российская кардиология и почему на операции никто не кричит: «Сестра, скальпель!»

В холле нас с фотографом встречает пресс-секретарь клиники Дарья Семенюта. План простой: будем присутствовать на операции, которую сегодня проводит один из ведущих специалистов клиники Мешалкина Александр Богачёв-Прокофьев.

Втроём идём по коридорам: вот поликлиника, где люди ждут приёма, вот палаты, где ждут процедур, вот административные помещения, а дальше — операционные. Опасаемся отстать от Дарьи, которая раз за разом ловко выбирает одну дорогу из трёх возможных, успевая с кем-то здороваться на ходу и рассказывать нам, как пришла работать в клинику Мешалкина.

— Я не читала объявлений наугад, не рассылала резюме. Выбор был осознанный. Фактически я сама попросила взять меня на работу, сначала даже ставки такой не существовало.

А штат тут большой, около двух тысяч человек: это и административный персонал, и медицинский, есть ещё сотрудники, которые не оперируют, а занимаются только научной деятельностью.

И площади огромные — правда можно заблудиться. Мне самой первое время было трудно: боялась, что пойду за кем-то, а потом не пойму, как вернуться. Всё, пришли. Фотографу налево, нам с вами направо.

60 лет отметил Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е. Н. Мешалкина в сентябре 2017 года

За суровым названием «санпропускник» скрывается небольшая комната, в которой доктора и медсёстры переодеваются перед операцией и после неё. Точнее, таких комнат две, женская и мужская. Штаны, свободные блузы, резиновые тапочки, на которых фломастером крупно и торопливо написаны размеры; шапочки, маски. Смотрим в зеркало: пожалуй, отдалённо напоминаем докторов. Не хватает перчаток и правильного выражения лица, но за масками не видно.

— Вам повезло, — говорит Дарья. — Досталась самая удобная шапочка.

Около двух тысяч сотрудников работают в клинике, учёную степень имеет каждый третий медицинский специалист

Удобство относительное: хирургический убор оставляет на лбу след от резинки и колется, как шерстяная шапка в детстве. Пока я думаю, долго ли к этому привыкают, почему Дарье достался васильковый костюм, а мне — ярко-изумрудный, цвета зелёнки, кто вообще сочиняет оттенки и фасоны и есть ли тут правила — приходит ещё один помощник, без которого никак, операционная медсестра Татьяна. Она объясняет, что нам предстоит увидеть:

— Сегодня будут выполнять аортокоронарное шунтирование. Когда нарушается кровоснабжение сердечной мышцы, сердцу не хватает крови, оно начинает сокращаться неправильно. От этого и возникает инфаркт миокарда. Чтобы его предотвратить, проводится шунтирование: в обход участка, поражённого болезнью, вставляют шунтик — участок вены. Её берут у самого пациента. В результате кровоснабжение восстанавливается, сердце работает полноценно. Анестезиологи уже поставили пациенту катетеры и зонды, ассистент хирурга вымылся и накрыл пациента. Александр Владимирович тоже скоро подойдёт, и они начнут.

Последние приготовления противоположны обычному «а всё ли мы взяли». Отправляясь в операционную, почти всё полагается оставить: украшения, часы, блокнот, телефон, наушники.

Красную черту, проведённую на полу перед входом в оперблок, переходят с закрытым маской лицом и вымытыми до скрипа руками.

Пахнем мы по-разному, в том числе изнутри

О пациенте, которого сейчас будут оперировать, пока мы знаем только то, что это мужчина и едва ли юный: обычно в шунтировании нуждаются больные после пятидесяти. Его почти не видно. Вокруг стола слишком много людей, и без подсказки не разобраться, кто есть кто и чем занят.

Первый аппарат искусственного кровообращения был сконструирован советскими учёными С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулиным в 1926 году

— Обычно в операционной во время операции присутствует перфузиолог — это врач, который занимается искусственным кровообращением, — рассказывает шёпотом Татьяна. — Ещё анестезиолог — он следит за состоянием пациента и даёт наркоз — и анестезиологическая медсестра, которая ему помогает. Наконец, сама операционная бригада: ведущий хирург, один или два его ассистента, операционная медсестра и санитарочка. Бывает, приходят ординаторы, они учатся.

Видите, у Александра Владимировича на голове фонарик и очки? Это дополнительное освещение и хирургическая оптика, она в несколько раз увеличивает операционное поле. Видно всё до мельчайших нюансов. Вон тот молодой человек в колпачке — ординатор, а рядом ассистент хирурга, он сейчас будет брать биологический материал — венку с ножки у пациента. Это нужно для шунтирования.

— Получается, на одну вену у него будет меньше?

— На ногах их много, для шунтирования хирург возьмёт поверхностную, это безопасно. Пациенту потом только маленький шовчик напомнит о том, что чего-то не хватает. Видите, рядом с операционным столом маленькие столики? Первый предназначен как раз для операции на ножке, которую сейчас выполняет ассистент. После того как закончит, столик заберёт санитарочка, для основного этапа он не нужен. Ещё два столика, высокий и низкий, — рабочие, там лежат все нужные для операции инструменты.

Каждая сестра заранее их раскладывает по-своему — так, чтобы можно было не глядя протянуть руку и взять.

Если сейчас к столу вместо неё встану я, то не сразу пойму, что и где. Заметьте, Александр Владимирович не говорит сестре подать тот или иной инструмент. Она спрашивает перед операцией: что сегодня делаем? Протезирование аортального клапана и аортокоронарное шунтирование. Всё, опытной сестре этого достаточно. Если каждый этап проговаривать и объяснять, это замедлит процесс, а хирургам будет некомфортно. Последний столик, накрытый простынкой, — запасной. Если медсестре понадобится что-то взять оттуда, она отогнёт край простыни стерильным пинцетом или наденет свежие перчатки.

— А почему перчатки у всех разного цвета?

— Кому в каких удобнее. Дело не в цвете, конечно, а в толщине, в покрытии изнутри и снаружи. Вот тут лежат, смотрите.

Татьяна показывает аккуратный ряд упаковок в ящике стола и перечисляет:

— Латексные, талькованные, ортопедические, гипоаллергенные. Хирурги обычно любят самые тонкие перчатки, так лучше чувствуется инструмент.

Мне нравятся перчатки потолще: работа очень быстрая, надо постоянно что-то перехватывать, менее прочные могут порваться. Размеры у перчаток тоже разные, конечно: самые ходовые — от шести до восьми. Покажите руки. Вам «шестёрочка» будет велика, нехорошо.

— Недостаток роста тоже мешает?

— Конечно. Если не увидишь всё операционное поле, как работать? На этот случай есть специальная подставка, похожая на ступеньку. Мне такая нужна, у меня в бригаде все хирурги высокие. Забираюсь и чувствую себя полноценным участником (улыбается).

К уже знакомому лекарственному запаху примешивается новый.

— Хирург сделал кожный разрез, — объясняет Татьяна. — Электрическим ножом коагулируются ткани, отсюда и запах. Коагуляция — это ведь своего рода ожог.

Люди разные, и пахнем мы тоже по-разному, в том числе изнутри: кто-то сильнее, кто-то слабее.

Органы тоже неодинаковые. Набор-то стандартный, но одно сердце не похоже на другое, начиная с самого очевидного отличия — с размера.

250-300 граммов у женщин и 300-350 граммов у мужчин в весе достигает сердце

— Правда, что сердце человека размером с его кулак?

— В принципе, да. Только не один, а два. Маленький женский кулачок — это примерно сердце трёхлетнего ребёнка. Вам не страшно, не тошнит?

Может, мы стоим слишком далеко от эпицентра событий, может, люди вокруг слишком невозмутимы, но испугаться никак не получается: операция, настоящая, на чьём-то живом сердце, всё ещё кажется чистой абстракцией. Дарья тем более спокойна: видела такое не раз и не два.

— Я ко всем манипуляциям отношусь нормально, — говорит она. — Мы недавно снимали фильм про клинику, я много где присутствовала.

Единственная операция, на которой было тяжело, — эндопротезирование, когда человеку меняли костный фрагмент. Очень специфический запах, ещё и хирург подробно комментировал, что делает.

За 2017 год лечение в клинике Мешалкина получили около 20 тысяч пациентов, а консультативные услуги — около 100 тысяч человек

И я не смогла, отошла к двери.

— Татьяна, а вы долго привыкали? — спрашиваю я. — И почему именно эта специальность?

— Я училась в Бердском медучилище на лечебном деле. Но у нас фельдшеры работают только на скорой помощи или ФАПах — это фельдшерские пункты, в деревнях например. Мне ни того, ни другого не хотелось, поэтому переучилась на операционную медсестру. Не знаю почему, просто был интерес. А запахи и звуки проходят мимо тебя, во время работы сознание их не фиксирует. Сестра приходит утром, в половине девятого уже моется на операцию, накрывает столы, потом стоит часов до четырёх. Если операция долгая, её может сменить только дежурная сестра, которая приходит в ночь.

Когда ты у стола, ты ничего постороннего не замечаешь и ничего не хочешь: ни поесть, ни попить, ни в туалет. Ты там, и всё, что есть — это стол, пациент и хирург.

Потом операция заканчивается, собираешь инструмент, выходишь за пределы операционной, и вот тогда накатывает: оказывается, дышать тяжело, хочется побыстрее снять маску. А у хирурга смены нет, и, если нужно, он будет работать до шести, до восьми. Они все разные люди, но каждый одержим своей работой. Есть цель — добиться лучшего результата, сделать максимум возможного. Никто из них не приходит отработать спустя рукава или в каком-то расслабленном настроении.

1,3 миллиона медработников со средним профессиональным образованием работали в России на 1 января 2016 года

— Вы не боялись ответственности, когда выбирали профессию?

— Боялась, и до сих пор всё время боюсь. Иду на операцию и переживаю: а вдруг что-то забыла, вдруг не так приготовила. Эти мысли со мной всегда. Не было ни одного дня, чтобы я пришла на работу, инструменты разложила и думала, что теперь всё в порядке и не о чем беспокоиться. Я не имею права ошибиться или перепутать, тут на кону жизнь человека. От медсестры многое зависит. Когда приходит новенькая, она сначала присутствует на операции только вместе с опытной сестрой. Потом встаёт к столу рядом с хирургом, но рядом по-прежнему вторая сестра, которая в любую минуту поможет. Пока девочка всему не научится, никто её одну не оставит, экспериментировать нельзя, тут всё серьёзно. Видите, санитарочка перебирает использованные салфетки? Строгий учёт материала ведётся до операции, во время и после. И только если цифры сойдутся, можно будет выбрасывать, чтобы ни дай бог, ничего и никогда. Все же слышали жуткие истории про забытые в ране у пациента салфетки. Так что во время операции весь материал бросают в тазик около стола, без разрешения сестры к нему никто не прикоснётся.

— После операции пациенты хотят с вами поговорить?

— Такое бывает, но очень редко. С хирургом после операции пациент видится обязательно. Вот Александр Владимирович придёт в реанимацию, узнает, как человек себя чувствует, потом в палату, когда переведут. Первый ассистент обычно делает перевязки, следит за заживлением раны. А операционную сестру пациент увидит только в том случае, если у неё дежурство в отделении, и специально искать вряд ли будет. Один раз, пять лет назад, человек пришёл сказать мне спасибо, это была сложная операция с роботом «Да Винчи» — может, слышали?

Приятно, конечно, но благодарностей за работу я не жду. Главное, что всё хорошо сделано и осложнений нет.

— Этот пациент долго будет восстанавливаться?

— Не знаю. Кто-то через несколько часов приходит в себя, наутро уже в палату возвращается. Кто-то потяжелее. Возможности организма у всех разные. Не зря же один может у стоматолога зубы лечить без анестезии, а другому малейшее прикосновение уже причиняет боль. Ни людей одинаковых не бывает, ни операций.

— А какие-то приметы у вас есть?

— Загадывать нельзя. Если думать: «Я сегодня выйду в двенадцать», точно не выйдешь. Иногда наоборот: операция большая, рассчитываешь освободиться не раньше четырёх, а получается быстрее. Лучше ничего не прикидывать, пусть идёт как идёт.

Жить спокойно, не думать о плохом

Операция продолжается, но мы уходим. Путь в стационар лежит через поликлинику. Таблички «Сосудистый хирург», «Аритмолог», «Детский кардиолог» сменяют «Стоматолог» и «Психотерапевт»: хотя Мешалкина и является специализированным лечебным учреждением, обращаются сюда не только с «сердечными» проблемами.

15 лет — опыт работы руководителя центра новых хирургических технологий, кардиохирурга Александра Богачёва-Прокофьева

В отделениях светло и тихо. Все самые важные события больничной жизни: процедуры, обследования, обход врачей — происходят с утра, и к полудню обычно становится спокойнее. Каждого пациента курируют два доктора, хирург и кардиолог. Диагнозы самые разные: инфаркты, врождённые и приобретённые пороки сердца, бывают и сложные случаи, о которых потом газеты пишут с подзаголовками «первая в стране операция» и «уникальный больной». Так, здесь впервые в России заменили аортальный клапан пациенту, страдающему гемофилией. Раскрыть грудную клетку человеку, который может погибнуть от небольшой ранки на пальце, невозможно, и хирург Богачёв-Прокофьев провёл операцию через мини-доступ, сделав крошечный пятисантиметровый разрез. О другой пугающей истории, закончившейся благополучно, в конце осени рассказали, кажется, все СМИ Новосибирска. Молодой человек по имени Дмитрий, недавно вернувшийся из армии, отец маленького ребёнка, заболел эндокардитом, который удалось распознать не сразу.

— Он пролежал у нас больше месяца, — говорит Дарья. — Долго-долго вливали антибиотики внутривенно.

Я много чего тут уже видела, разные вмешательства и патологии, но когда мне кардиологи рассказали про инфекционный эндокардит, сидела с мокрыми глазами.

Это очень страшная штука, которая может начаться с банального гриппа. Инфекция попадает в кровь, оттуда — в сердце, и развивается септический процесс. Никто не может объяснить, почему организм одного человека способен побороть инфекцию, а у другого сдаётся, иммунитет до сих пор не изучен досконально. Эндокардит трудно диагностировать: симптоматика такова, что может указывать на воспаление почек или что-то ещё.

— Мнительность не развивается, когда столько всего лишнего видишь и узнаёшь?

— Нет, я воспринимаю это как часть профессии.

Надо жить спокойно, не думать о плохом. Сами врачи обследуются столько, сколько нужно для работы, ни разу не видела, чтобы кто-то искал у себя болезни.

Нам повезло: в коридоре встречаем лечащего врача того самого знаменитого пациента с эндокардитом — кардиолога Наталию Глотову. Из блестящих специалистов «эпохи Мешалкина» сейчас продолжают трудиться в клинике только двое: она и детский хирург Юрий Горбатых.

— Вы медленно ходите, — говорит доктор. — Хирургов так не догнать, они же бегают кругами. И каким образом вы собираетесь ваш материал преподнести? Пишите правду.

Был при социализме хороший писатель Юрий Крелин, написал книжку «На что жалуетесь, доктор?» Всем советую почитать. Докторам тоже бывает и плохо, и хорошо.

— От чего бывает хорошо?

— Счастье у всех разное, на то мы и люди, а не морские котики. Самое большое профессиональное счастье — когда тебе не надо ни благодарностей, ни конфеток, ни букетиков, ты горд собой и тем, что всё получилось. Это чувство, наверное, и держит в медицине большинство врачей. Мне «лютиков» носить не надо, терпеть их не могу. Достаточно обычного «спасибо».

В мае 1953 года Джон Гиббон в Филадельфии впервые в мире выполнил успешную операцию на открытом сердце

Бифуркация, киссинг и стент

Дожидаться хирурга Богачёва-Прокофьева нам пришлось долго. Дарья как лицо, близкое к медицине, предположила, что в операционной сейчас выполняют больший объём работы, чем было запланировано, — и оказалась права. Доктор пришёл уже после обеда — быстрый и бодрый настолько, что становилось неловко за собственную вялость, и неожиданно молодой. Об основных этапах профессиональной биографии хирурга нам, конечно, рассказали заранее, но сила стереотипа велика: руководитель центра новых хирургических технологий, главный сердечно-сосудистый хирург Сибирского федерального округа, доктор медицинских наук Александр Владимирович Богачёв-Прокофьев — человек, который «звучит» так, обязан оказаться седобородым патриархом.

Операция закончилась успешно, хоть фронт работ и был пересмотрен прямо в процессе.

— Мы собирались сделать протез аортального клапана, коронарное шунтирование и полечить нарушение ритма, — сообщил доктор. — Но оказалось, что у пациента ещё и широкая аорта, пришлось ей заняться, а это операция уже другого размаха. Пациенту всего 64 года, оставлять ему такую широкую аорту означало заранее обречь на повторное вмешательство. Причём бывает у аорты стенка толстая, а тут уже ближе к пергаментной бумаге.

В хирургии ничего нельзя запланировать до минуты: если попробуешь, всё пойдёт наоборот.

— И как вы всё успеваете?

— У хирурга рабочий день начинается в половине девятого утра и нередко заканчивается в девять вечера. Другого варианта хорошо делать это дело, к сожалению, нет. Я не очень радуюсь, когда молодые девушки приходят в ординатуру по кардиохирургии. Не потому, что у них что-то не получается — наоборот, часто получается гораздо лучше, чем у мальчиков. Может, это связано с женской педантичностью.

Но чтобы стать действительно хорошим хирургом, нужно отречься от всего остального.

В голове, конечно, всякое крутят: быстро схожу в декрет, отдам ребёнка няне, выйду на работу. Ничего подобного. Эта работа требует колоссальных затрат времени и сил. У олимпийских чемпионов есть момент, после которого они уже не могут выше прыгнуть и быстрее пробежать. А наша профессия хороша и привлекательна тем, что ты можешь долго набирать обороты, увеличивать свой багаж знаний, улучшать навыки.

— Из чего состоит ваш день?

— По-разному. Вчера было много административной работы, бумажной, сегодня — операция, рассчитываю ещё поработать в научном направлении. Командировки отнимают время, но без них тоже никак. Я езжу учить других людей малоинвазивным технологиям. Они активно развиваются, и это хорошо: кардиохирургия — это не всегда распахнутая грудная клетка. Вмешательство может быть минимальным — естественно, пациентам это нравится, они выздоравливают быстрее. Конгрессы тоже нельзя пропустить. У нас не просто областная больница, а научно-исследовательский центр.

Это не значит, что ты что-то придумал — и всё, молодец. Результаты должны быть представлены в виде крупных публикаций и серьёзных докладов.

Внизу, в поликлинике, уже ждёт новый пациент. Случай непростой:

— У него онкологическая патология, и есть ещё какая-то сердечная болезнь. Чаще всего такая ситуация складывается, когда у пациента обнаруживают опухоль, нужно оперироваться, и вдруг находят вдобавок какую-нибудь ишемическую или клапанную болезнь. И хирурги-онкологи говорят: до свидания, мы вас по сердцу не возьмём. Вариантов, как быть дальше, несколько. Если пациент молодой и перспективный, есть шанс сделать две операции одномоментно. А возможно, придётся только по очереди: онкологические вмешательства бывают сложными, с большой кровопотерей.

Прежде чем идти к пациенту, наш герой разговаривает с коллегами — сердечно-сосудистым хирургом Сергеем Железневым и кардиологом Ольгой Бачуриной. В их беседе фигурируют шунтабельные сосуды, стеноз, бифуркация, киссинг и стент. Для неспециалиста это почти разговор на иностранном языке: отдельные знакомые слова вроде «диабета» и «инсульта» не проясняют смысла, интонация гораздо информативнее. И она ясно сигнализирует о том, что дело плохо. Когда Александр Владимирович появляется снова, чтобы уделить нам двадцать свободных минут — редкая драгоценность и ещё одна удача — я наконец задаю мучающий меня вопрос:

— Почему на голову одного человека столько всего свалилось: рак, диабет, проблемы с сердцем?

— Многие болезни цепляются друг за друга, образуя вот такой снежный ком.

Бифуркация (от лат. bifurcus «раздвоенный») — всевозможные качественные перестройки или метаморфозы различных объектов при изменении параметров, от которых они зависят

Да, онкологическое заболевание никто не может предугадать, но сделать что-то для своего здоровья нужно раньше, чем исполнится шестьдесят. Пациент весит 145 килограммов, у него сахарный диабет второго типа. В некоторых странах это заболевание вообще не лечат медикаментами, только диетой и физнагрузками — ясно, что в этом случае человек не увлекался ни тем, ни другим. Опухоль обнаружили на диспансеризации. Сейчас сделает томографию, фиброколоноскопию, и, если там всё стабильно, возьмём его на открытое кардиохирургическое вмешательство. Объём немаленький: пластика митрального клапана и три коронарных шунта. А потом, через две-три недели, пойдёт к нашим онкологам. Одномоментно эти два вмешательства пациент не перенесёт. Вот если бы ему было сорок лет или пятьдесят, не было бы сопутствующих заболеваний и ожирения, он бы пережил такие военные действия в своём организме. Понимаете, очень многие пациенты не предъявляют никаких жалоб, хотя объективно симптомы уже давно есть.

Организм — хитрая штука, в которой предусмотрена система сигнализаций, главное — вовремя внимание обратить.

— На каждый чих к врачу не набегаешься, можно превратиться в невротика.

— Вы утрируете. Вот сегодня до операции я беседовал с пациентом. Спрашиваю, что у него обычно с артериальным давлением. Отвечает: ну, бывает 230, а если 190, я иду на работу. Это нормально? Человеку нужно было полечиться уже лет десять назад. Я уверен, что хоть кто-то его за это время слушал, а шум аортального стеноза услышит студент шестого курса. Значит, пациент просто не придал этому значения. Если есть какая-то зацепка, нормальный врач вас отправит обследоваться дальше. Не надо прерывать этот путь и думать, что уже сделали достаточно для своего здоровья.

НМИЦ Мешалкина обучает аспирантов по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия», «анестезиология-реаниматология», «кардиология»

— В какой стране сейчас самая передовая кардиохирургия, как мы смотримся на международном уровне?

— Могу сказать, что смотримся неплохо. Это касается и нашего Центра, и ситуации в России в целом. Образованы крупные федеральные центры в Перми, Астрахани, Пензе, Калининграде, Красноярске. Это серьёзный прорыв как в научном, так и в хирургическом плане, а вот многие московские учреждения пребывают в состоянии застоя. В Германии и Японии кардиохирургия всегда была не просто хорошей, а инновационной, они первыми внедряли новые технологии. Странно это или закономерно, не знаю, но многие азиатские клиники активно двигаются вперёд.

Десять-пятнадцать лет назад бригады наших кардиохирургов ездили в Китай обучать местных специалистов, а сегодня уже нам есть чему у них поучиться.

Американская кардиохирургия на высоком уровне, во многом благодаря большим финансовым вливаниям. Они могут использовать те вещи, которые недоступны нам: механическую поддержку сердца, транскатетерные клапаны и так далее. Мы занимаемся научной работой, прикладываем титанические усилия, стараясь не отставать. Но возьмём для сравнения частную американскую клинику Мэйо, которая имеет огромный рейтинг, по многим хирургическим позициям являясь брендом № 1 в Соединённых Штатах. Они могут себе позволить вообще не заниматься научными исследованиями, но вкладывают в них 5 миллиардов долларов в год. А мы пытаемся свои очень небольшие гранты организовать и распределить, чтобы хотя бы приблизиться к этим научным направлениям.

— Что значит быть хорошим хирургом?

— Это сочетание правильных мыслей и работы руками. Есть люди, которые руками могут делать что угодно, а голова отстаёт. Есть люди, которые придумывают прекрасный план операции, а осуществить его не получается, но последнее — скорее редкость: научиться можно многому. Да, есть технологии, которыми владеют несколько кардиохирургов в мире, но это не очень хорошие технологии. Отдельное взятые звёзды что-то делают виртуозно, но хирургия должна быть общедоступной: ей занимаются обычные люди, а не небожители.