Подпишитесь на Telegram-каналКак натренировать свой мозг? Когда можно будет вернуть человеку зрение путём воздействия на участки головного мозга? Будут ли наши дети умнее нас? Как диагностировать сложные патологии и выявлять причины их появления? Ответы на эти вопросы — в интервью корреспондента Сиб.фм с нейрохирургом Андреем Дубовым.
Нейрохирург, который ни разу не делал себе МРТ
Андрей Дубовой работает в Федеральном центре нейрохирургии в Новосибирске, заведует сосудистым отделением. Предыдущее место его работы было в Кемерове, где он занимался общей нейрохирургией. Всеми её разделами, но преимущественно нейроонкологией, сосудистой нейрохирургией и черепно-мозговыми травмами (например, огнестрельными ранениями головы). Эти три области, по словам Дубового, в наибольшей степени повлияли на его становление как нейрохирурга.
На стенах кабинета — фотографии Дубового с зарубежными коллегами. На столе лежит распечатанная статья на английском языке с пометками жёлтым маркером. На экране монитора — результаты МРТ.
Семь-восемь операций в день — это базовый уровень работы отделения. Как правило, около десяти. В редких случаях даже больше — 11–12
Снимок принадлежит 29-летней беременной женщине. У неё разорвалась аневризма, её нужно перевести из Городской клинической больницы № 1 и прооперировать как можно скорее. Пока мы общаемся, в кабинет заходят коллеги, уточняют, можно ли взять пациентку. Заведующий отделением отвечает утвердительно. Значит, это будет десятая операция в отделении за сегодняшний день.
А пока Андрей Дубовой рассуждает о стремительных шагах нейрохирургии, которая часто опережает другие специальности на практике и успешно борется с белыми пятнами в теории.
Чем вам интереснее заниматься с научной точки зрения?
На самом деле, всем. В нашем отделении мы параллельно развиваем сразу несколько направлений, а я все их курирую. С каждым доктором изучаем определённую тему, набираем группу конкретных больных, анализируем результаты, ведём статистику. Стараемся публиковать статьи в российских и зарубежных изданиях. При нашей загруженности это непросто, но всё же каждый обычно публикует по две-три статьи в год.
Например, одно из направлений — это работа с редкими болезнями. Сегодня оперируем девочку из детского отделения с болезнью Мойа-Мойа: в стране зафиксировано всего несколько десятков случаев с этим заболеванием.
Не все врачи знают, как работать с такой патологией, поэтому мы концентрируем пациентов в нашем отделении.
Чаще это заболевание наблюдается у детей. По какой-то причине (её до сих пор никто не выяснил) в голове начинает закрываться сначала один сосуд, потом второй, третий... Больные переносят инсульт, поэтому их необходимо оперировать — подшивать дополнительные сосуды, которые позволяют улучшить кровоток в голове.
А какие самые распространённые патологии? Это всё же аневризмы?
Да, аневризм много: на начало этого месяца мы уже прооперировали 300 аневризм, думаю, под конец года будет около 400. Это довольно большое число. Наверное, сопоставимое количество операций проводится только в НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко в Москве: мы с ними делим первое-второе места.
Считается, что причины, из-за которых развиваются аневризмы, известны. Но единой стройной теории нет. По одной из теорий, аневризмы приобретаются в течение жизни под влиянием различных факторов: артериальная гипертензия, алкоголь, курение, атеросклероз, черепно-мозговая травма. Но если каждый конкретный больной спросит меня, откуда взялась его аневризма, я вряд ли отвечу.
Аневризму трудно диагностировать: если не сделать МРТ, можно жить и не знать, что она есть в организме. Существуют ли какие-то программы для обследования населения?
В некоторых странах, где аневризмы встречаются чаще (Финляндия, Япония), такие скрининговые программы существуют. К сожалению, в нашей стране их нет, потому что каждому пациенту делать МРТ с сосудистой программой дорого. Хотя те же японцы посчитали, что подобные обследования окупаются, потому что меньше денег уходит на последующее лечение пациентов с разорвавшейся аневризмой.
Результаты операций пациентов, у которых аневризма не разорвалась, почти идеальны: смертность нулевая, осложнений практически нет, короткий период восстановления. А результаты операций после разрыва аневризмы намного хуже: смертность в лучших клиниках доходит до 10 %, а где оснащение хуже — даже до 20 %.
Поэтому лучше вовремя диагностировать и планово оперировать неразорвавшуюся аневризму.
От 350 тысяч рублей до нескольких миллионов — такова стоимость нейрохирургических операций, в том числе за счёт расходных материалов. Для пациентов все операции центр проводит бесплатно
Каждый человек при желании может сам сделать томографию, но не все об этом знают. Будем надеяться, когда-нибудь каждый человек будет обследоваться. Но я вот, например, МРТ себе до сих пор не делал. Думаю, что и вы не делали.
А я делала. Изначально знакома с вами как пациентка. Мне ошибочно диагностировали аневризму на недостаточно сильном томографе. А вы меня обрадовали, что «бомбы в голове», как выразились другие врачи, у меня нет.
Вот видите, как хорошо. На самом деле у нас многие живут по принципу «пока петух не клюнет». Это не только к среднестатистическому человеку относится, но, как видите, и к врачам. Не могу, если честно, пока добраться до своего здоровья. Пока есть возможность — лечу других, потом кто-то будет лечить меня.
Резать или не резать
Некоторые нейрохирурги считают, что неразорвавшиеся аневризмы вообще не нужно оперировать, потому что они могут не беспокоить пациента в течение всей жизни.
Да, многие моменты не решены однозначно во всём мире. Одни считают, что не нужно оперировать: вдруг аневризма не разорвётся никогда, зачем же подвергать человека хирургическому риску. Какая-то доля истины в этом есть. Часто к моменту окончания жизни у многих людей есть аневризмы, которые так и не разорвались: причина смерти была другой.
Другие говорят, что оперировать нужно: сегодня всё хорошо, а завтра аневризма разорвётся.
2,5–3 часа оперируют пациента с аневризмой. 10–12 часов может продлиться операция при гигантской аневризме, иногда необходимо даже провести не одну, а три операции
В целом же в странах, где хирургия крепко стоит на ногах, склоняются в сторону операций для профилактики разрыва и обеспечения в дальнейшем нормальной жизни пациента. В странах, где хирургия только развивается и её результаты не идеальны, может быть, действительно не нужно подвергать риску пациентов, а понаблюдать за ними... То есть имеет значение уровень развития сосудистой нейрохирургии.
В настоящий момент много исследований проводится для того, чтобы определить причины возникновения аневризм?
Да, почти во всех странах есть собственные исследования, есть и корпоративные исследования в нейрохирургических центрах разных стран. Но, видите ли, в чём дело: международные исследования нельзя прямо экстраполировать на другой народ. Потому что имеет значение генетический фактор: именно из-за него у японцев, например, так много аневризм.
В нашей популяции — большое количество спазмов артерий после разрыва аневризм. Но так дело обстоит не у всех. Да и не только народы, каждый человек индивидуален. Я от вас отличаюсь, вы от своего коллеги.
У каких ещё патологий до сих пор не выяснены причины?
Вообще белых пятен в медицине достаточно, и сосудистая нейрохирургия не исключение. Кавернозные ангиомы: вроде бы известно, что это генетически врождённые сосудистые патологии, а на самом деле мы видим в последние годы такие вещи, которые не описаны в литературе, потому что из-за доступности МРТ лучше стала выявляемость болезней. Я уже несколько раз встречал такой случай: удаляешь у пациента одну кавернозную ангиому, потом появляется следующая — это означает, что заболевание не врождённое.
Думаю, что в ближайшие несколько лет из-за эмпирических наблюдений будет пересмотрено многое из того, что написано в книгах. Вообще, чем больше опыта у хирурга, тем больше возможностей предсказать дальнейшее течение заболевания.
Недостаточно только знаний, полученных в институте, интернатуре или ординатуре.
Поэтому вы до сих пор сами учитесь и проводите курсы для коллег?
Да, у врачей нашего центра накопился достаточный опыт, который нельзя хранить только здесь, им нужно делиться. Поэтому мы постоянно проводим конференции, на которые приезжают хирурги из разных регионов. Часто выезжаем куда-то со своими лекциями. К счастью, нас зовут за рубеж, потому что наш опыт сопоставим с опытом зарубежных коллег.
Я состою в Азиатском конгрессе нейрохирургов, который часто приглашает куда-то. Можно каждый месяц ездить, но нужно работать. Я был во многих странах мира: например, в Непале, Индонезии, если говорить о развивающихся странах. Проводил небольшой недельный курс в Японии.
Существуют ли какие-то методы, операции в других странах, которых у нас пока нет?
По большому счёту, нет. Все базовые операции при всех видах патологий в сосудистой нейрохирургии мы делаем, для этого есть необходимое оборудование. Может быть, какие-то незначительные модификации операций, не имеющие широкого распространения, делаются не везде.
Иногда бывает, что хирург — автор методики, поэтому только он и делает. Если этот хирург поделится опытом, то можно его методику внедрить.
Какие тенденции сейчас распространены в мире в области сосудистой нейрохирургии?
Основная тенденция — это комбинация нескольких видов хирургии: эндоваскулярная с микрохирургическими видами лечения и так далее. Например, артериовенозные мальформации трудно поддаются какому-то одному виду лечения: при микрохирургическом лечении (при открытой хирургии, так сказать) высоки риски осложнений, например кровотечения. При эндоваскулярной хирургии эти риски меньше, но их зачастую не удаётся долечить до конца. А вот комбинация этих методов позволяет достичь хороших результатов.
Больше — не значит лучше
Знания о мозге и его структуре вам нужны не только как хирургу, но и как человеку?
Конечно. Люди узнают, что я нейрохирург, начинают задавать вопросы, ответы на которые нельзя почерпнуть из открытых источников. Я с удовольствием делюсь знаниями на соответствующем уровне. Конечно, большинство вопросов касаются функций мозга. Нейрохирурги не настолько хорошо знают эту тему, ею занимаются нейрофизиологи. Но это сопутствующая специальность, мы постоянно с ними в контакте, поэтому определёнными знаниями владеем.
Как люди могут тренировать свой мозг?
Смотря какие цели перед собой ставить. Элементарные тренировки мозга: запоминать текст, складывать и перемножать большие числа. У некоторых это врождённая способность, но каждый человек может тоже добиться результатов. Нет такого понятия: «накачать мозг», как мышцу, как бицепс. Но можно поставить цель, например, выучить иностранный язык — это будет тренировка лингвистического центра головного мозга.
По одной из теорий, за последние сто-двести лет человеческий мозг стал больше по массе. Будут ли дальше происходить подобные изменения?
Насчёт массы не совсем согласен: она не всегда прямо пропорциональна умственным возможностям человека. Если масса больше, то не обязательно человек будет умнее. В действительности имеет значение количество нейронных связей: чем их больше, чем они обширнее, тем больше возможностей у мозга.
Я думаю, что в первую очередь мозг будет совершенствоваться в этом направлении. Во-первых, вокруг нас сейчас гораздо больше информации, чем вокруг человека, который жил сто лет назад. Среднестатистический школьник сейчас знает столько же, сколько знал в ту пору человек с высшим образованием: на мой взгляд, примерно такое соотношение. Что тогда говорить о человеке, у которого высшее образование, а то и два: мозг у него устроен гораздо сложнее.
Наши дети, наши потомки будут ещё умнее нас. Каждое поколение будет развиваться, если, конечно, не наступит какая-то катастрофа вселенского масштаба.
Одно из основных понятий в изучении мозга на данный момент — нейропластичность. Какие перспективы она открывает?
Это очень интересный феномен. Во-первых, он позволяет восстанавливаться повреждённому мозгу. Во-вторых, развивать какие-то способности в неповреждённых участках — одним клеткам брать на себя функции других. Чем моложе организм, тем выше свойство нейропластичности, тем больше утраченных функций смогут восстановить окружающие клетки.
Иногда доходит до полного восстановления, несмотря на тяжёлые повреждения. В случае, когда повреждений нет, у одного и того же человека может наблюдаться совершенствование функций работы мозга в каком-то направлении. Даже если таких функций вообще не было или они были представлены минимально, благодаря усилиям человек может развить их в себе.
На этом же основано обучение слепых людей, которые с помощью специальных методик учатся видеть, фактически без нормального аппарата зрения.
Утраченные функции берут на себя участки, которые находятся рядом, или это могут быть далеко расположенные участки?
В большинстве случаев живые клетки вокруг повреждённого участка пытаются хотя бы часть функций взять на себя. Редко бывают ситуации, когда это зеркальные участки в другом полушарии головного мозга.
В каждом полушарии есть определённые зоны ответственности за какую-то функцию. Иногда эти зоны несимметричны: например, у правшей центр речи находится в левом полушарии мозга, а в правом его нет. У мужчин почти никогда такого не бывает, у женщин иногда выявляется.
Много сейчас ведётся исследований, связанных с нейропластичностью?
Конечно: это же будущее. Если будут найдены соответствующие решения, мы сможем руководить процессом восстановления.
У нас вообще существует большое количество разработок, в которых мы стоим на грани будущего. Нейрохирургия — наукоёмкая специальность, зачастую мы движемся на шаг впереди других медицинских наук. Сейчас мы имеем возможность имплантировать в мозг электроды, позволяющие выполнять различные стимуляции отдельных участков, которые приводят к позитивным эффектам.
Многое находится на стадии разработки и внедрения в научных институтах и будет внедрено уже в ближайшие годы в практическую деятельность.
Выходит, что нейрохирургия граничит с научной фантастикой?
Да, то, что мы делаем сейчас, ещё двадцать лет назад сами нейрохирурги считали фантастикой. На их глазах буквально за пару десятилетий нейрохирургия шагнула вперёд и будет шагать дальше.
Основное, к чему будет двигаться нейрохирургия — это нейропротезирование. Уже внедрены в практику методики протезирования функции отдельных черепно-мозговых нервов, например, вагуса (блуждающий нерв). Сейчас во многих странах мира ведутся разработки по протезированию каких-то утраченных органов, например зрения. Есть проекты, которые уже находятся в завершающей стадии разработки. Вместо утраченного глаза можно поставить видеокамеру, адаптированную под стеклянный глаз, проще говоря. Она будет соединена с определёнными участками мозга, которые ответственны за анализ этой информации. На данный момент можно видеть только крупные предметы и основные цвета.
Утраченная конечность будет с электромоторами, импульсы к которым подаются от мозга. Это всё уже существует, только на стадии испытаний, в практику пока не внедрено.
Сначала эти вещи будут не очень совершенными, а потом усложнятся, станут максимально похожими на естественные органы.
В общем, будущее, о котором столько мечтали научные фантасты, в нейрохирургии уже наступило.
